Анкета

1. Ваша фамилия и имя

2. Ваше семейное положение:

Живу вместе с мужем/партнёром;

Живу без мужа/партнёра;

Встречаюсь с партнёром, но живём отдельно;

3. Ваша дата рождения:

4. Если вы находитесь в отношениях, то как долго?

5. Как долго в отношениях существует проблема или как долго у вас нет отношений?

6. Что вам не нравится в вашей текущей ситуации?

Что именно происходит сейчас? Как вы себя чувствуете из-за этой ситуации? Какие последствия она имеет для вас, вашей семьи или вашего окружения?

7. Три аспекта, которые, на ваш взгляд, мешают вам добиться желаемого положения дел:

8. Опишите, что вы хотели бы достичь в результате нашей совместной работы:

Опишите вашу идеальную картинку: 1) Какие именно изменения вы хотели бы видеть в своей жизни? 2) Почему эти изменения важны для вас лично? 3) Как их отсутствие влияет на вас, вашу семью или ваше окружение?

9. Прибегали ли вы к профессиональной помощи ранее?

Если нет, почему? Если да, то как долго продолжалось взаимодействие и почему проблема не была решена? Что нужно сделать по-другому на этот раз?

10. Какие другие методы вы уже пробовали для изменения своей ситуации?

11. Почему, по вашему мнению, эти методы не привели вас к желаемым результатам?

12. Представьте, что вы решили проблемы, которые вы описали. Что поменялось?

1) Как бы выглядит теперь ваша жизнь? 2) Что конкретно изменилось бы для вас лично? 3) А для ваших близких?

13. Есть ли у вас какие-то “отягчающие обстоятельства”, мешающие вам решить проблему?

14. Как вы думаете и чувствуете, если ничего не предпринимать и оставить всё как есть:

1) Какие последствия могут возникнуть в течение ближайших пяти лет? 2) Какой вы видите свою жизнь в этом случае? 3) Как вы себя будете по этому поводу чувствовать?

15. Готовы ли вы вкладывать время и деньги в работу с профессионалом для решения вашей проблемы?

Да, я готова, у меня есть время и средства;

Да, я готова найти время и средства для решения проблемы;

Да, я готова решать проблему, но мои возможности ограничены;

Я сомневаюсь в решении проблемы, но готова рассмотреть аргументы в пользу этого;

16. Если Вы указали, что вы готовы, что это значит для вас - взять на себя такие обязательства? Что вы чувствуете по этому поводу?

17. Укажите, пожалуйста, ваш номер телефона

18. Укажите удобный мессенджер для связи с вами

Viber
Telegram
WhatsUp